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Indice · Temario · Introducciуn · Capнtulo I · Capнtulo II · Programas de reducciуn lenta de la mecanismo dosis · Capнtulo III
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CAPITULO I

LAS BENZODIACEPINAS: COMO ACTUAN EN EL ORGANISMO

Informaciones preliminares

Acerca de este capнtulo

Las benzodiacepinas
Potencia
Velocidad de eliminaciуn
Duraciуn del efecto
Acciуn terapйutica de las benzodiacepinas
Mecanismos de acciуn

Efectos adversos de las benzodiacepinas
Excesiva sedaciуn
Interacciones con otros medicamentos
Deterioro de la memoria
Efectos estimulantes paradуjicos
Depresiуn, embotamiento de las emociones
Efectos adversos en la gente mayor
Efectos adversos durante el embarazo
Tolerancia
Dependencia
    Dependencia con dosis terapйutica
    Dependencia de dosis elevada bajo receta
    Abuso recreativo de las benzodiacepinas

Costes socioeconуmicos causados por el consumo prolongado de las benzodiacepinas

Bibliografнa relacionada

Tabla 1. Las benzodiacepinas y otros medicamentos similares
Tabla 2. Acciуn terapйutica de las benzodiacepinas
Tabla 3. Algunos de los costes socioeconуmicos causados por el consumo prolongado de las benzodiacepinas
Fig. 1. Diagrama del mecanismo de acciуn del neurotransmisor natural GABA (бcido gamma aminobutнrico) y de las benzodiacepinas en las cйlulas del sistema nervioso (neuronas) del cerebro

INFORMACIONES PRELIMINARES

Durante doce aсos (1982-1994) dirigн una Clнnica para el Tratamiento de la Adicciуn a las Benzodiacepinas para aquellas personas que querнan abandonar los tranquilizantes y somnнferos que tomaban. Mucho de lo que hoy sй sobre este tema es el fruto de lo que me enseсaron aquellos hombres y mujeres que siempre tuvieron tanta paciencia y coraje. Escuchando con atenciуn las historias de mбs de 300 "pacientes" y observando cuidadosamente el progreso que iban haciendo (semana tras semana y, en algunos casos, dнa tras dнa), poco a poco aprendн lo que implicaba el empleo prolongado de las benzodiacepinas y la posterior suspensiуn de la ingestiуn.

La mayor parte de la gente que se dirigнa a la clнnica habнa estado tomando benzodiacepinas recetadas por sus doctores desde hacнa muchos aсos, a veces desde hacнa mбs de 20 aсos. Toda esta gente deseaba dejar de tomar estos fбrmacos porque no se sentнan bien. Se daban cuenta de que, si bien estos medicamentos habнan sido eficaces al principio cuando habнan sido recetados por primera vez, ahora podrнa ser que realmente les estuvieran haciendo mal. Acusaban muchos sнntomas, tanto a nivel fнsico como mental. Algunos estaban deprimidos y/o ansiosos; otros padecнan de "intestino irritable", o bien tenнan afecciones cardнacas o neurolуgicas. Muchos habнan sido examinados en hospitales con pruebas de tipo gastrointestinal, cardнaco y neurolуgico y casi siempre los resultados eran negativos. A algunos se les habнa dicho (errуneamente) que sufrнan de esclerosis mъltiple mientras que varios de ellos habнan perdido su trabajo a causa de enfermedades recurrentes.

Desde ese momento, las experiencias de esos pacientes han sido confirmadas por muchos estudios y por miles de pacientes que se dirigнan a grupos de apoyo para consumidores de tranquilizantes en el Reino Unido y en otras partes de Europa, y por personas que inъtilmente buscaban ayuda en los EE.UU. Lo que es interesante es que eran los mismos pacientes, y no los profesionales que ejercнan la medicina, los primeros en darse cuenta de que el uso prolongado de las benzodiacepinas puede causar problemas.

ACERCA DE ESTE CAPITULO

Puede ser que algunos lectores decidan consultar primero el capнtulo sobre la reducciуn de la dosis y posterior supresiуn de las benzodiacepinas (Capнtulo II). Sin embargo, se recomienda a los que quieran entender los sнntomas provocados por la reducciуn y/o suspensiуn de la dosis y las tйcnicas para lograrlo (y, por consiguiente, para poder afrontar mejor el proceso de reducciуn y suspensiуn de la ingestiуn) que primero se familiaricen con lo que las benzodiacepinas hacen en el organismo, cуmo funcionan, cуmo el organismo se adapta al uso crуnico del fбrmaco, y por quй aparecen los sнntomas cuando la dosis se reduce o se suspende por completo. Estos son precisamente los temas de los que trata este capнtulo.

LAS BENZODIACEPINAS

Potencia. Hay muchнsimas distintas benzodiacepinas disponibles (Tabla 1), pero hay grandes diferencias de potencia entre ellas; tal es asн que entre una dosis de un tipo de benzodiacepina y la dosis equivalente de otro tipo puede llegar a haber una variaciуn de hasta 20 veces. Por ejemplo, una dosis de 0,5 miligramos (mg) de alprazolam (Xanax, Alplax) es equivalente aproximadamente a 10mg de diazepam (Valium). Por tanto, una persona que tome 6 mg de alprazolam por dнa, dosis que no es poco frecuente en los EE.UU., estб tomando el equivalente de unos 120 mg de diazepam, la cual constituye una dosis muy elevada. Los doctores no siempre han tenido debidamente en cuenta estas diferencias de potencia entre las distintas benzodiacepinas, y probablemente algunos no estбn de acuerdo con las equivalencias que mencionamos aquн. De todos modos, las personas que toman benzodiacepinas de alta potencia, como el alprazolam, el lorazepam (Ativan) o el clonazepam (Clonopin, Rivotril) tienden a tomar dosis relativamente altas. Esta diferencia de potencia es importante cuando se pasa de una benzodiacepina a otra, por ejemplo, cuando se pasa al diazepam durante el proceso de reducciуn y suspensiуn, como se explica en el capнtulo siguiente.

Velocidad de eliminaciуn. Existen tambiйn grandes diferencias entre las distintas benzodiacepinas en cuanto a la velocidad con la que se metabolizan (en el hнgado) y se eliminan (en la orina) (Tabla 1). Por ejemplo, la "vida media" (tiempo que pasa hasta que la concentraciуn plasmбtica disminuye a la mitad del valor inicial despuйs de una sola dosis) del triazolam (Halcion) es solamente de 2-5 horas, mientras que la vida media del diazepam es de 20-100 horas, y la de un metabolito activo del diazepam (desmetildiazepam) es de 36-200 horas. Esto significa que la mitad de los productos activos del diazepam permanecen en la corriente sanguнnea hasta 200 horas despuйs de la administraciуn de una sola dosis. De todos modos, estб claro que si la dosis diaria se repite, el producto se acumula y la concentraciуn en la sangre puede llegar a ser muy alta, especialmente en los tejidos grasos. Como muestra la Tabla 1, existe una variaciуn considerable entre distintos individuos en cuanto a la velocidad del metabolismo de las benzodiacepinas.

Tabla 1. LAS BENZODIACEPINAS Y MEDICAMENTOS SIMILARES5

Benzodiacepinas5

Vida media
(en horas)1
[metabolito activo]

Objetivo de
comercializaciуn2

Dosis oral equivalente
aproximada
(en mg)3

Alprazolam (Xanax, Alplax)

6-12

a

0.5

Bromazepam (Lexotanil)

10-20

a

5-6

Clorodiacepуxido (Librium)

5-30 [36-200]

a

25

Clobazam (Frisium)

12-60

a,e

20

Clonazepam (Clonopin, Rivotril)

18-50

a,e

0.5

Clorazepate (Tranxene, Nansius)

[36-200]

a

15

Diazepam (Valium)

20-100 [36-200]

a

10

Estazolam (ProSom)

10-24

h

1-2

Flunitrazepam (Rohipnol)

18-26 [36-200]

h

1

Flurazepam (Dalmane)

[40-250]

h

15-30

Halazepam (Paxipam, Alapryl)

[30-100]

a

20

Ketazolam (Anxon)

30-100 [36-200]

a

15-30

Loprazolam (Somnovit)

6-12

h

1-2

Lorazepam (Ativan)

10-20

a

1

Lormetazepam (Noctamid, Loramet)

10-12

h

1-2

Medazepam (Nobrium)

36-200

a

10

Nitrazepam (Mogadon)

15-38

h

10

Nordazepam (Nordaz)

36-200

a

10

Oxazepam (Serax, Serenid, Serepax)

4-15

a

20

Prazepam (Centrax)

[36-200]

a

10-20

Quazepam (Doral, Quiedorm)

25-100

h

20

Temazepam (Restoril, Normison)

8-22

h

20

Triazolam (Halcion)

2

h

0.5

Fбrmacos non-benzodiacepнnicos con efectos similares4,5

 

 

 

Zaleplon (Sonata)

2

h

20

Zolpidem (Ambien, Stilnoct)

2

h

20

Zopiclona (Zimovane, Imovane)

5-6

h

15

  1. Vida media: tiempo que pasa hasta que la concentraciуn en la sangre disminuye a la mitad de su valor mбximo despuйs de una sola dosis. La vida media del metabolito activo estб indicada entre corchetes. Este tiempo puede variar en forma considerable de un individuo a otro.

  2. Objetivo de comercializaciуn: a pesar de que todas las benzodiacepinas ejercen una acciуn similar, generalmente se comercializan como ansiolнticos (a), como hipnуticos (h) o como anticonvulsivos (e).

  3. Estas equivalencias no coinciden con las que usan otros autores. Sin embargo, como ya se ha dicho, aunque puedan variar de un individuo a otro, estбn fundadas en la experiencia clнnica.

  4. Estos medicamentos son quнmicamente diferentes a las benzodiacepinas pero producen los mismos efectos en el organismo y funcionan a travйs de los mismos mecanismos.

  5. Todos estos medicamentos estбn indicados para ser usados solamente por perнodos breves (2 - 4 semanas, como mбximo).

Duraciуn de los efectos. Sin duda alguna, la velocidad de eliminaciуn de una benzodiacepina tiene una gran importancia, pues йsta determina la duraciуn de sus efectos. Sin embargo, por lo general, la duraciуn de los efectos que se observan es considerablemente menor que la vida media de duraciуn. En el caso de la mayorнa de las benzodiacepinas, los efectos visibles generalmente desaparecen despuйs de pocas horas. A pesar de esto, mientras estбn presentes en el organismo, estas drogas siguen ejerciendo efectos muy sutiles. Estos efectos pueden hacerse mбs evidentes durante el uso continuado o bien pueden aparecer en forma de sнntomas de abstinencia cuando se reduce la dosis o cuando se suspende por completo la toma del fбrmaco.

Acciуn terapйutica de las benzodiacepinas. Independientemente de su potencia, de la velocidad de eliminaciуn de las benzodiacepinas o de la duraciуn de sus efectos, la acciуn de la droga en el organismo es virtualmente la misma en el caso de todas las benzodiacepinas. Esto es cierto en todos los casos, aunque sean comercializadas como ansiolнticos, hipnуticos o anticonvulsivos (Tabla 1). Todas las benzodiacepinas tienen cinco efectos principales que se usan con propуsitos terapйuticos: efecto ansiolнtico, hipnуtico, miorrelajante, anticonvulsivo y amnйsico (deterioro de la memoria) (Tabla 2).

Tabla 2. ACCIONES TERAPEUTICAS DE LAS BENZODIACEPINAS (EN CASO DE USO POR PERIODOS BREVES)

Acciуn

Uso clнnico

Ansiolнtico - para aliviar la ansiedad - Ansiedad y trastornos de pбnico, fobias Hipnуtico - para facilitar el sueсo - Insomnio Miorrelajante - para la relajaciуn muscular - Espasmos musculares, trastornos espбsticos Anticonvulsivo - contra los ataques, las convulsiones - Ataques causados por intoxicaciуn a causa de
  la ingestiуn de drogas, algunas formas de epilepsia
Amnesia - deterioro de la memoria a breve plazo - Premedicaciуn antes de operaciones,
  sedaciуn en de intervenciones de cirugнa menor

Otras aplicaciones clнnicas utilizando una combinaciуn de efectos:

  • Desintoxicaciуn del alcohol

  • Psicosis acompaсada por hiperexcitabilidad y agresividad

Estos efectos, que distintas benzodiacepinas producen en distintos grados de intensidad, hacen que estas drogas posean algunas propiedades medicinales ъtiles. Pocas otras drogas pueden competir con йstas en cuanto a eficacia, velocidad de inicio de acciуn y bajo grado de toxicidad aguda. Durante el uso por breves perнodos, las benzodiacepinas pueden ser de ayuda, a veces hasta pueden salvar la vida en una amplia gama de trastornos clнnicos, como se indica en la Tabla 2. Casi todas las desventajas de las benzodiacepinas son el resultado de su uso prolongado (uso regular por mбs de algunas semanas). En 1988, el Comitй del Reino Unido para la Seguridad de los Medicamentos (The UK Committee on Safety of Medicines) recomendу que, en general, el uso de las benzodiacepinas debe limitarse a breves perнodos de tiempo (sуlo 2-4 semanas).

Mecanismos de acciуn. Cualquier persona que luche por suspender la toma de benzodiacepinas se darб cuenta de que, ademбs de los efectos terapйuticos, estas drogas ejercen otros efectos profundos en la mente y en el organismo. Las benzodiacepinas, en efecto, influyen directa o indirectamente en casi todos los aspectos de las funciones cerebrales. Para todo aquйl que estй interesado en saber cуmo y por quй esto sucede, aquн abajo damos una breve explicaciуn de los mecanismos a travйs de los cuales las benzodiacepinas son capaces de producir efectos de tan largo alcance.

Todas las benzodiacepinas actъan aumentando la acciуn de una sustancia quнmica natural del cerebro, el GABA (бcido gamma-aminobutнrico). El GABA es un neurotransmisor, es decir, un agente que transmite mensajes desde una cйlula cerebral (neurona) hacia otra. El mensaje que el GABA transmite es un mensaje de inhibiciуn: le comunica a las neuronas con las que se pone en contacto que disminuyan la velocidad o que dejen de transmitir. Como mбs o menos el 40% de los millones de neuronas del cerebro responden al GABA, esto significa que el GABA tiene un efecto general tranquilizante en el cerebro: de cierta forma, es el hipnуtico y tranquilizante natural con que cuenta el organismo. Las benzodiacepinas aumentan esta acciуn natural del GABA, ejerciendo de esta forma una acciуn adicional (frecuentemente excesiva) de inhibiciуn en las neuronas (Fig. 1).

Fig. 1. Diagrama del mecanismo de acciуn del neurotransmisor natural GABA (бcido gamma-aminobutнrico) y de las benzodiacepinas en las cйlulas del sistema nervioso (neuronas) en el cerebro

(1,2) Impulso nervioso que hace que el GABA sea liberado de los sitios en que estб almacenado en la neurona 1

(3) El GABA liberado en el espacio interneuronal

(4) El GABA reacciona con los receptores de la neurona 2; la reacciуn permite la entrada de los iones de cloruro (Cl-) en la neurona

(5) Este efecto inhibe o detiene el progreso del impulso nervioso

(6,7) Las benzodiacepinas reaccionan con el sitio de refuerzo de los receptores GABA

(8) Esta acciуn aumenta los efectos inhibidores del GABA; el impulso nervioso en curso puede quedar bloqueado completamente

La forma en que el GABA transmite su mensaje inhibidor es a travйs de lo que podrнamos llamar un inteligente dispositivo electrуnico. Su reacciуn con los sitios especiales (receptores GABA) ubicados en la parte exterior de la neurona que lo recibe abre un canal, permitiendo asн que las partнculas con carga negativa (iones de cloruro) entren en la neurona. Estos iones negativos "sobrecargan" la neurona, debilitando la respuesta de la misma a otros neurotransmisores que, en condiciones normales, la excitarнan. Las benzodiacepinas tambiйn reaccionan en sus propios sitios especiales (receptores benzodiacepнnicos) que precisamente estбn ubicados en los receptores GABA. La combinaciуn de una benzodiacepina con su receptor potencia la acciуn del GABA, lo cual permite que entre en las neuronas una mayor cantidad de iones de cloruro, aumentando asн la resistencia de la neurona a la excitaciуn. Los distintos subtipos de receptores benzodiacepнnicos tienen acciones levemente distintas. Uno de estos subtipos, (el alfa 1) es el responsable de los efectos sedativos, otro (el alfa 2) es el que ejerce efectos ansiolнticos, mientras que ambos, el alfa 1 y el alfa 2, como tambiйn el alfa 5, son los responsables de los efectos anticonvulsivos. Todas las benzodiacepinas se combinan, en mayor o menor grado, con todos estos subtipos y todas aumentan la actividad del GABA en el cerebro.

Como resultado de este incremento de la actividad inhibidora del GABA causada por las benzodiacepinas, disminuye la producciуn cerebral de neurotransmisores excitativos, incluso se reduce la producciуn de norepinefrina (noradrenalina), serotonina, acetil-colina y dopamina. Estos neurotransmisores excitativos son necesarios para las funciones involucradas en el estado normal de vigilia y alerta, memoria, tono muscular y coordinaciуn, respuestas emocionales, secreciones de las glбndulas endocrinas, control del ritmo cardнaco y de la tensiуn sanguнnea y para muchas otras funciones, todas las cuales pueden ser perjudicadas por las benzodiacepinas. Hay otros receptores benzodiacepнnicos, no relacionados con el GABA, que se encuentran en el riсуn, colon, cйlulas sanguнneas y corteza suprarrenal, y que pueden ser afectados por algunas benzodiacepinas. Estos efectos directos e indirectos son responsables de los bien conocidos efectos adversos causados por el uso de las benzodiacepinas.

EFECTOS PERJUDICIALES DE LAS BENZODIACEPINAS

Excesiva sedaciуn. El exceso de sedaciуn es una manifestaciуn exacerbada, dosis-dependiente, de los efectos bбsicos sedativos e hipnуticos de las benzodiacepinas. Los sнntomas van desde la somnolencia, a la falta de concentraciуn, falta de coordinaciуn, debilidad muscular, mareos y confusiуn mental. Cuando las benzodiacepinas se toman por la noche como somnнferos, la sedaciуn puede persistir al dнa siguiente como efecto "hangover" (N. del Tr.: tйrmino inglйs que indica los efectos de una borrachera que se sienten al dнa siguiente: "resaca") especialmente en el caso de los preparados de eliminaciуn lenta (Tabla 1). Sin embargo, en el lapso de una o dos semanas, se desarrolla un fenуmeno denominado de "tolerancia" a los efectos sedativos, y los pacientes ansiosos que toman benzodiacepinas durante el dнa raramente se quejan de somnolencia, si bien puede haber un deterioro de la capacidad de discernimiento sutil de alto nivel y de algunas funciones de la memoria.

La sedaciуn excesiva persiste por mбs tiempo y es mбs marcada en la gente mayor y hasta puede aumentar el riesgo de caнdas y fracturas. En el caso de la gente mayor, ha habido casos de estados confusionales agudos con dosis bajas de benzodiacepinas. El exceso de sedaciуn causado por las benzodiacepinas contribuye a aumentar las posibilidades de accidentes tanto en el hogar como en el trabajo, y estudios llevados a cabo en muchos paнses han demostrado una asociaciуn significativa entre el uso de las benzodiacepinas y el riesgo de accidentes graves de trбfico. Habrнa que advertirle a la gente que toma benzodiacepinas sobre los riesgos que estas drogas implican cuando se conducen vehнculos y se manejan mбquinas.

Interacciones de estos medicamentos. Las benzodiacepinas tienen efectos aditivos si se las combina con otras drogas que poseen efectos sedativos, incluyendo otros hipnуticos, algunos antidepresivos (por ej. la amitriptilina [Elavil], la doxepina [Adapin, Sinequan]), los tranquilizantes mayores o neurolйpticos (p. ej. la procloperazina [Compazina], la trifluoperazina [Stelazina, Eskazine]), los anticonvulsivos (p. ej. el fenobarbital, la fenitoнna [Dilantin], la carbamazepina [Tegretol, Carbatrol]), los antihistamнnicos sedativos (p. ej. la difrenidramina [Benadryl], la prometazina [Fenergan]), los opiбceos (heroнna, morfina, meperidina), y no menos importante, el alcohol. Habrнa que avisarle a los pacientes que toman benzodiacepinas que existen interacciones de este tipo. Si se ingieren sobredosis de drogas sedativas, las benzodiacepinas pueden aumentar el riesgo de muerte.

Deterioro de la memoria. Desde hace mucho tiempo, se sabe que las benzodiacepinas causan amnesia, un efecto que se utiliza cuando estas drogas se administran como premedicaciуn antes de operaciones de cirugнa mayor o en intervenciones de cirugнa menor. La pйrdida de la memoria en el caso de acontecimientos desagradables es un efecto positivo en esas circunstancias. Con este propуsito, se pueden administrar por vнa intravenosa dosis bastante elevadas de un tipo de benzodiacepina de breve acciуn (p. ej. el midazolam).

Si se administran las dosis orales indicadas para el tratamiento del insomnio o de la ansiedad, las benzodiacepinas tambiйn pueden provocar pйrdida de la memoria. La adquisiciуn de nueva informaciуn es deficiente, en parte debido a la falta de concentraciуn y de atenciуn que el fбrmaco produce. Ademбs, estas drogas provocan un dйficit especнfico en la memoria "episуdica", es decir el recuerdo de eventos recientes, las circunstancias en que sucedieron, asн como su secuencia cronolуgica. Por otro lado, no se producen daсos en otras funciones de la memoria (memoria para recordar palabras, capacidad de recordar nъmeros telefуnicos por unos segundos y para recordar cosas que sucedieron mucho tiempo atrбs). El deterioro de la memoria episуdica puede provocar pйrdidas circunscritas de memoria o "vacнos en la memoria" (blackouts). Se sostiene que en algunos casos, estos olvidos pueden causar comportamientos atнpicos, como por ejemplo pequeсos robos en tiendas.

A menudo las benzodiacepinas se recetan para el tratamiento de reacciones a estrйs agudo. Al principio, estas drogas pueden dar una sensaciуn de alivio en los casos de estrйs originados por situaciones catastrуficas o desastrosas, pero si su uso se prolonga mбs allб de algunos dнas, йstas pueden impedir la adaptaciуn psicolуgica al trauma que normalmente tiene lugar con el paso del tiempo. En caso de pйrdida de un ser querido, las benzodiacepinas pueden impedir el normal desarrollo del proceso de duelo, lo cual puede durar varios aсos sin que se llegue a resolver en forma satisfactoria. En otros estados de ansiedad, aun en los ataques de pбnico y en la agorafobia, las benzodiacepinas pueden inhibir el aprendizaje o la adquisiciуn de estrategias alternativas para afrontar el estrйs, incluso pueden obstaculizar los tratamientos de tipo cognitivo-conductuales.

Efectos paradуjicos estimulantes. En ciertas ocasiones, paradуjicamente, las benzodiacepinas pueden provocar mayor excitaciуn, con un incremento del nivel de ansiedad, insomnio, pesadillas, alucinaciones en la primera fase del ciclo del sueсo, irritabilidad, comportamiento hiperactivo o agresivo, y un empeoramiento de las convulsiones en epilйpticos. Se han citado casos de excesiva irritabilidad y comportamiento violento, incluso agresiones fнsicas (y hasta homicidios), especialmente despuйs de la administraciуn por vнa intravenosa, pero tambiйn despuйs de la administraciуn por vнa oral. Son mucho mбs frecuentes otros episodios menos dramбticos de aumento de irritabilidad y tendencia a las discusiones, y a menudo son los mismos pacientes o sus familias que los relatan. Tales reacciones son similares a las que a veces produce el alcohol. Son extremadamente frecuentes en individuos ansiosos y agresivos, en los niсos y en la gente mayor. Esto se puede deber a la caнda de barreras psicolуgicas o a la carencia de mecanismos naturales de inhibiciуn de las tendencias de comportamiento normalmente controladas por las normas sociales. Se han atribuido al uso de las benzodiacepinas algunos casos de violencia fнsica dirigida a los niсos, agresividad fнsica para con la esposa y ataques violentos a las abuelas (conocidos en inglйs con el nombre de "grandma-bashing").

Depresiуn, embotamiento de las emociones. Las personas que consumen benzodiacepinas por largos perнodos de tiempo, como tambiйn los alcoholistas y los adictos a los barbitъricos, se sienten frecuentemente deprimidos, y la depresiуn puede surgir por primera vez durante el uso prolongado de benzodiacepinas. Las benzodiacepinas pueden causar o agravar la depresiуn ya existente, tal vez debido a la reducciуn de la producciуn cerebral de ciertos neurotransmisores como la serotonina y la norepinefrina (noradrenalina). Sin embargo, la ansiedad y la depresiуn a menudo coexisten y frecuentemente se recetan las benzodiacepinas en casos mixtos de ansiedad y depresiуn. A veces parece que estas drogas aumentan las tendencias suicidas en estos pacientes. Entre los primeros 50 pacientes que se dirigieron a mi clнnica para el tratamiento de la adicciуn a las benzodiacepinas (reportados en 1987), diez habнan tomado sobredosis de medicamento y requirieron internamiento hospitalario durante su uso crуnico de benzodiacepinas; solamente dos de ellos tenнan una historia de trastorno depresivo aъn antes de que se les hubieran recetado las benzodiacepinas. La depresiуn desapareciу en estos pacientes despuйs de haber suspendido la ingestiуn de benzodiacepinas por completo y ninguno tomу otras sobredosis durante el perнodo de visitas de control que fue de 10 meses a 3,5 aсos despuйs de la suspensiуn En 1988 el Comitй para la Seguridad de los Medicamentos del Reino Unido recomendу que "las benzodiacepinas no se deben recetar como ъnico medicamento para el tratamiento de la depresiуn ni de la ansiedad asociada a depresiуn. En este tipo de pacientes, pueden precipitar el suicidio".

La "anestesia emotiva", o sea la incapacidad de sentir placer o dolor, es un sнntoma comъn entre los pacientes que hacen uso prolongado de benzodiacepinas. Este embotamiento de las emociones estб probablemente relacionado con los efectos inhibidores de las benzodiacepinas en los centros cerebrales de las emociones. Aquйllos que habнan consumido benzodiacepinas por perнodos prolongados en el pasado lamentaban mucho haber tenido esa falta de respuesta emocional para con otros miembros de la familia – hijos, y cуnyuges o compaсeros/as – durante el perнodo en que habнan tomado estas drogas. El uso crуnico de las benzodiacepinas puede ser una causa de falta de armonнa familiar y aun de separaciуn.

Efectos adversos en la gente mayor. La gente mayor es mбs sensible que los jуvenes a los efectos que tienen las benzodiacepinas de deprimir el sistema nervioso central. En la gente mayor, las benzodiacepinas pueden provocar confusiуn, deambulaciуn nocturna, amnesia, ataxia (pйrdida de equilibrio), efectos similares a los del dнa despuйs de una borrachera ("hangover": resaca) y "pseudodemencia" (a veces errуneamente atribuida a la enfermedad de Alzheimer) y tendrнan que ser evitadas cuando sea posible. La mayor sensibilidad a las benzodiacepinas en la gente anciana se debe en parte al hecho que metabolizan las drogas en forma menos eficiente que los jуvenes, de modo que los efectos de estas drogas duran mбs y asн se acumulan con mayor facilidad si se toman asiduamente. Ademбs, incluso cuando el nivel de concentraciуn en la sangre es el mismo, los efectos depresivos de las benzodiacepinas son mayores en la gente anciana, probablemente porque poseen menos cйlulas cerebrales y menos capacidad cerebral de reserva que los jуvenes.

Por todos estos motivos, generalmente se aconseja que, en el caso de la gente mayor, la dosis de benzodiacepina prescrita tendrнa que ser la mitad de la que se receta a los jуvenes y el consumo (como en el caso de los adultos) deberнa ser solamente a corto plazo (2 semanas). Ademбs, las benzodiacepinas que no tienen metabolitos activos (p. ej. el oxazepam [Serax], el temazepam [Restoril]) se toleran mejor que las que tienen metabolitos de eliminaciуn lenta (por ej. el clorodiacepуxido [Librium], el nitrazepam [Mogadon]). Las equivalencias de potencia de las distintas benzodiacepinas son aproximadamente las mismas tanto para la gente mayor como para los jуvenes (Tabla 1).

Efectos adversos durante el embarazo. Las benzodiacepinas atraviesan la barrera placentaria, y si la madre las ingiere regularmente en los ъltimos meses del embarazo, aun en dosis terapйuticas, йstas pueden causar complicaciones en el neonato. El feto y el neonato metabolizan las benzodiacepinas muy lentamente, y en el organismo del reciйn nacido pueden permanecer concentraciones considerables hasta dos semanas despuйs del nacimiento, lo cual da lugar al sнndrome del "floppy infant" con hipotonнa muscular, exceso de sedaciуn e incapacidad para mamar. Tambiйn puede desarrollar sнntomas de abstinencia despuйs de unas 2 semanas, con hiperexcitabilidad, llanto en tono estridente y dificultades de alimentaciуn.

Si se las administra en dosis terapйuticas, no parece que las benzodiacepinas conlleven un alto riesgo de malformaciones congйnitas. Sin embargo, el uso prolongado por parte de la madre puede llegar a retrasar el crecimiento intrauterino del feto y retardar el desarrollo cerebral. Estб aumentando la preocupaciуn de que en el futuro estos niсos puedan ser propensos al trastorno por dйficit de atenciуn, hiperactividad, retraso mental y a trastornos del espectro autista.

Tolerancia. La tolerancia a muchos de los efectos de las benzodiacepinas aparece cuando el consumo es habitual: la dosis inicial de la droga tiene cada vez menos efecto y se necesita una dosis cada vez mбs elevada para lograr obtener el efecto inicial. Muchas veces esto ha llevado a los doctores a recetar dosis cada vez mбs altas o bien a aсadir otra benzodiacepina, de modo tal que los pacientes terminan tomando dos tipos de benzodiacepinas al mismo tiempo.

A pesar de esto, la tolerancia a las distintas acciones de las benzodiacepinas se va desarrollando con ritmos variables y llega a diferentes niveles de intensidad. La tolerancia a los efectos hipnуticos surge rбpidamente y los registros de los ciclos de sueсo demuestran que los trazados de la arquitectura del sueсo, aun las partes que corresponden a las fases de sueсo profundo (sueсo de onda lenta) y a la actividad onнrica, suprimidas al principio por las benzodiacepinas, vuelven a los niveles de antes del tratamiento despuйs de algunas semanas de consumo habitual de benzodiacepinas. De igual manera, en aquellas personas que consumen el fбrmaco durante el dнa por motivos de ansiedad, los efectos de somnolencia desaparecen despuйs de algunas semanas.

La tolerancia a los efectos ansiolнticos se desarrolla mбs lentamente pero tenemos poca evidencia disponible que demuestre que las benzodiacepinas mantengan su eficacia despuйs de algunos meses de uso. De hecho, las benzodiacepinas pueden incluso agravar estados de ansiedad si se consumen a largo plazo. Muchos pacientes descubren que los sнntomas de ansiedad aumentan poco a poco durante los aсos venideros a pesar de que sigan consumiendo benzodiacepinas continuamente, e incluso pueden aparecer por primera vez ataques de pбnico y agorafobia despuйs de aсos de consumo crуnico. Este empeoramiento de los sнntomas durante el uso a largo plazo de las benzodiacepinas probablemente se debe al hecho que se desarrolla tolerancia a los efectos ansiolнticos, y de esta forma pueden surgir sнntomas de "abstinencia" aun cuando la droga sigue estando presente en el organismo. No obstante, la tolerancia puede no llegar a ser total y los consumidores crуnicos del fбrmaco a veces dicen que йste sigue siendo eficaz, lo cual en parte se puede deber a que la droga suprime los sнntomas de abstinencia que aparecerнan si se suspendiera la ingestiуn. A pesar de todo, en la mayorнa de los casos estos sнntomas desaparecen gradualmente despuйs de la reducciуn del consumo de benzodiacepinas y de la posterior suspensiуn. Entre los primeros 50 pacientes que se dirigieron a mi clнnica, 10 empezaron a padecer de agorafobia por primera vez mientras tomaban benzodiacepinas. Los sнntomas de la agorafobia disminuyeron enormemente en el plazo de un aсo despuйs de la suspensiуn, aun en aquellos pacientes que habнan permanecido encerrados en sus casas, y ninguno de ellos estaba imposibilitado por la agorafobia cuando se hicieron las visitas de control (de 10 meses hasta 3,5 aсos despuйs de la suspensiуn total).

La tolerancia a los efectos anticonvulsivos hace que, por lo general, las benzodiacepinas no sean adecuadas para el tratamiento a largo plazo de la epilepsia. La tolerancia a los efectos motores de las benzodiacepinas puede producirse con una intensidad digna de consideraciуn, y hasta puede suceder que las personas que consumen dosis elevadas no tengan dificultad alguna en andar en bicicleta y en participar en juegos de pelota. Sin embargo, no parece que se produzca tolerancia total a los efectos que estos fбrmacos tienen en las funciones mnemуnicas y cognitivas. Muchos estudios demuestran que dichas funciones quedan afectadas en las personas que usan las benzodiacepinas en forma crуnica, y que йstas se recuperan lentamente, aunque a veces de forma incompleta, despuйs de la suspensiуn de la droga.

La tolerancia es un fenуmeno que se produce en muchos casos de personas que ingieren drogas en forma crуnica (incluso el alcohol, la heroнna y la morfina y el hachнs o mariguana). El organismo responde a la presencia continuada de la droga con una serie de mecanismos de adaptaciуn que tienden a superar los efectos de la misma. En el caso de las benzodiacepinas, los cambios que se producen para compensar su presencia tienen lugar en el GABA y en los receptores benzodiacepнnicos, los cuales se hacen menos reactivos, de modo que disminuye la acciуn inhibidora del GABA y la de las benzodiacepinas. Al mismo tiempo, se producen cambios en los sistemas secundarios controlados por el GABA y asн se tiende a recuperar la actividad de los neurotransmisores excitativos. La tolerancia a los distintos efectos de las benzodiacepinas puede variar de un individuo a otro, probablemente como resultado de las diferencias en la estructura neurolуgica y quнmica intrнnseca de cada persona, que se reflejan en las caracterнsticas de la personalidad y en la susceptibilidad individual al estrйs. El desarrollo de la tolerancia es uno de los motivos por los cuales la gente se hace adicta a las benzodiacepinas, y ademбs prepara el terreno para una mejor comprensiуn del sнndrome de abstinencia, que se describe en el prуximo capнtulo.

Dependencia. Las benzodiacepinas son drogas que potencialmente provocan adicciуn: la dependencia psicolуgica y fнsica se puede producir en un lapso de tiempo que va desde unas semanas hasta meses de uso habitual o repetido. Existen varios tipos de dependencia de las benzodiacepinas, y йstos se superponen entre sн.

Dependencia con dosis terapйutica. La gente que se ha hecho adicta a las dosis terapйuticas de benzodiacepinas generalmente tiene varias de las siguientes caracterнsticas:

  1. Consumen benzodiacepinas en dosis "terapйuticas" recetadas (generalmente dosis bajas) desde hace meses o aсos.

  2. Poco a poco han empezado a "necesitar" benzodiacepinas para desempeсar sus actividades cotidianas normales.

  3. Han seguido tomando benzodiacepinas a pesar de que haya desaparecido la indicaciуn original que hizo que les fueran recetadas.

  4. Tienen dificultades en dejar de tomar la droga, o en reducir la dosis a causa de sнntomas de abstinencia.

  5. Si estбn tomando benzodiacepinas de acciуn corta (Tabla 1) presentan sнntomas de ansiedad entre una dosis y la otra, o sienten deseos poderosos de tomar la dosis siguiente.

  6. Se dirigen al doctor en forma habitual para solicitar recetas para continuar el tratamiento.

  7. Se vuelven ansiosos si no consiguen fбcilmente tener a disposiciуn la receta siguiente; tambiйn puede ser que lleven siempre las pastillas consigo y hasta que tomen una dosis adicional antes de un acontecimiento que les parece puede causar estrйs o antes de dormir una noche en otra cama que no es la propia.

  8. Puede ser que hayan aumentado la dosis con respecto a la que se les habнa recetado al principio.

  9. Puede ser que padezcan de ansiedad, pбnico, agorafobia, insomnio, depresiуn y de otros sнntomas de tipo fнsico, que se van agravando a pesar de que sigan tomando benzodiacepinas.

El nъmero de personas en todo el mundo que estбn tomando benzodiacepinas que les han sido recetadas es enorme. Por ejemplo, en los EE. UU., casi un 11% de un gran grupo de la poblaciуn que se estudiу en 1990 relataba que, de alguna forma, habнa hecho uso de benzodiacepinas durante el aсo anterior. Ademбs, parece que aproximadamente un 2% de la poblaciуn adulta de los EE. UU. (unos 4 millones de personas) ha usado benzodiacepinas recetadas como hipnуticos o tranquilizantes de forma habitual durante 5 a 10 aсos o aun mбs. Cifras similares tambiйn se aplican al Reino Unido, a la mayor parte de Europa y a algunos paнses Asiбticos. Una proporciуn elevada de estos consumidores a largo plazo, al menos hasta un cierto punto, deben ser adictos. No estб claro exactamente cuбntos lo son; esto depende en cierta forma de cуmo se define el concepto de adicciуn. Sin embargo, muchos estudios demostraron que 50-100 por ciento de los consumidores a largo plazo tienen dificultades para suspender la ingestiуn de benzodiacepinas a causa de sнntomas de abstinencia, cuya descripciуn se encuentra en el Capнtulo III.

Dependencia de dosis elevadas bajo receta. Hay una minorнa de pacientes que empiezan a tomar benzodiacepinas con receta y que, a medida que pasa el tiempo, empiezan a "necesitar" dosis cada vez mayores. Al principio, puede ser que convenzan a su propio mйdico de aumentar la dosis, pero cuando llegan al lнmite mбximo que ese doctor les puede recetar, puede ser que se dirijan a varios otros o incluso a hospitales para lograr obtener mбs de esos medicamentos que, en realidad, se estбn ellos mismos "auto-recetando". A veces, este grupo de personas combina este uso indebido de benzodiacepinas con el consumo excesivo de alcohol. Los pacientes que pertenecen a este grupo tienen la tendencia a ser extremadamente ansiosos, deprimidos y puede ser que tengan dificultades en la personalidad. Puede ser que presenten una historia de uso excesivo de alcohol o de otros tranquilizantes. Entre estos pacientes, no es tнpico el uso ilegal de drogas, pero puede ser que traten de conseguir benzodiacepinas "en la calle" si no pueden conseguirlas por otros medios.

Abuso "recreativo" de benzodiacepinas. El uso recreativo de benzodiacepinas, o sea simplemente por diversiуn, es un problema que estб aumentando. Una gran proporciуn (30-90 por ciento) de poliadictos en todo el mundo tambiйn consumen benzodiacepinas. El uso de las benzodiacepinas en este contexto es debido al deseo de aumentar el "momento de entusiasmo y excitaciуn" que dan las drogas ilegales, especialmente los opiбceos, y para aliviar los sнntomas de abstinencia de otras drogas de las cuales abusan (opiбceos, barbitъricos, cocaнna, anfetaminas y alcohol). Aquellos pacientes a los que les fueron dadas las benzodiacepinas durante la desintoxicaciуn del alcohol a veces se vuelven adictos a ellas y pueden llegar a abusar de estas drogas obteniйndolas de forma ilegal, ademбs de tener recaнdas en el abuso del alcohol. En algunas ocasiones, se usan dosis elevadas de benzodiacepinas por sн solas para llegar a estados de alta excitaciуn.

Existen en varios paнses lo que se llama el uso recreativo del diazepam, alprazolam, lorazepam, temazepam, triazolam, flunitrazepam y otras benzodiacepinas. Generalmente, estas drogas se ingieren por vнa oral, a menudo en dosis mucho mбs elevadas que las que se usan con propуsitos terapйuticos (por ej. 100 mg diarios de diazepam o la dosis equivalente de otro fбrmaco) pero algunos consumidores se inyectan las benzodiacepinas por vнa intravenosa. En estos consumidores de altas dosis se produce un alto grado de tolerancia a las benzodiacepinas y, a pesar de que el consumo pueda ser intermitente, algunos se hacen adictos. La desintoxicaciуn de estos pacientes puede resultar dificultosa, pues las reacciones debidas a la abstinencia pueden llegar a ser severas y hasta pueden provocar convulsiones.

Es posible que la poblaciуn actual de consumidores de tipo "recreativo" sea relativamente pequeсa, tal vez un dйcimo de la de los consumidores de dosis terapйuticas recetadas a largo plazo, pero probablemente equivalen a algunos centenares de miles en los EE. UU. y en Europa Occidental, y parece que estas cifras estбn en aumento. Un dato que tendrнa que llevar a la moderaciуn es que la excesiva prescripciуn de benzodiacepinas, lo que hace que estas drogas se hallen en los botiquines de muchos hogares, las ha hecho fбcilmente disponibles y, sin duda alguna, ayudу su ingreso en el contexto de las drogas ilegales. Actualmente, las fuentes utilizadas por los consumidores ilegales son recetas falsificadas, robos perpetrados en farmacias o importaciones ilegales.

Costes socioeconуmicos derivados del uso prolongado de las benzodiacepinas. Los costes socioeconуmicos derivados del alto nivel actual de uso prolongado de benzodiacepinas son considerables, si bien sea difнcil cuantificarlos. La mayorнa de estos costes ya se han mencionado mбs arriba y la Tabla 3 muestra un resumen de los mismos. Estas consecuencias podrнan reducirse si disminuyera el nъmero de recetas de benzodiacepinas para uso prolongado. Y a pesar de esto, muchos mйdicos siguen recetando benzodiacepinas y los pacientes que desean suspender la ingestiуn reciben poco o ningъn apoyo o asesoramiento sobre cуmo hacerlo. El capнtulo siguiente contiene informaciуn prбctica sobre la suspensiуn y esperamos que sea ъtil tanto para los consumidores de benzodiacepinas a largo plazo como para sus mйdicos.

Tabla 3. ALGUNOS COSTES SOCIOECONOMICOS DERIVADOS DEL USO PROLONGADO DE BENZODIACEPINAS

  1. Mayor riesgo de accidentes - de trбfico, domйsticos, de trabajo.

  2. Mayor riesgo de mortalidad debida a sobredosis si se las combina con otras drogas.

  3. Mayor riesgos de intentos de suicidio, especialmente en personas deprimidas.

  4. Mayor riesgo de comportamiento agresivo y de agresiones fнsicas.

  5. Mayor riesgos de robos en las tiendas y de otros comportamientos antisociales.

  6. Contribuciуn a la falta de armonнa conyugal/domйstica y separaciones debidas a los efectos daсinos de los fбrmacos en las esferas emotiva y cognitiva.

  7. Contribuciуn a la pйrdida de trabajo, a la desocupaciуn y a la pйrdida de trabajo por razones de enfermedad.

  8. Costes derivados de investigaciones/consultas/internamientos en hospitales.

  9. Efectos adversos durante el embarazo y en los reciйn nacidos.

  10. Potencial dependencia y abuso (de tipo terapйutico y recreativo).

  11. Costes de las recetas de estas drogas.

  12. Costes derivados de pleitos legales.

BIBLIOGRAFIA RELACIONADA

  • Ashton, H. Benzodiazepine withdrawal: outcome in 50 patients. British Journal of Addiction (1987) 82,665-671.
  • Ashton, H. Guidelines for the rational use of benzodiazepines. When and what to use. Drugs (1994) 48,25-40.
  • Ashton, H. Toxicity and adverse consequences of benzodiazepine use. Psychiatric Annals (1995) 25,158-165.
  • Ashton, H. Benzodiazepine Abuse, Drugs and Dependence, Harwood Academic Publishers (2002), 197-212, Routledge, London & New York.
Indice · Temario · Introducciуn · Capнtulo I · Capнtulo II · Programas de reducciуn lenta de la dosis · Capнtulo III
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